Распоряжение Департамента здравоохранения Томской области от 23.10.2014 N 772 "Об утверждении регламента организации проведения противоболевой терапии пациентам онкологического профиля, страдающим хроническим болевым синдромом, на территории Томской области"
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 23 октября 2014 г. № 772
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ
ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО
ПРОФИЛЯ, СТРАДАЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ,
НА ТЕРРИТОРИИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях повышения качества медицинской помощи пациентам онкологического профиля с хроническим болевым синдромом в рамках исполнения полномочий по обеспечению доступности и качества медицинской помощи гражданам, проживающим на территории Томской области:
1. Утвердить:
1) регламент организации проведения противоболевой терапии пациентам онкологического профиля с хроническим болевым синдромом (далее - ХБС) в соответствии с приложением 1 к настоящему распоряжению;
2) методические рекомендации по проведению противоболевой терапии взрослым пациентам онкологического профиля, страдающим ХБС, и контролю адекватности противоболевой терапии в соответствии с приложением 2 к настоящему распоряжению;
3) методические рекомендации по проведению противоболевой терапии пациентам детского возраста онкологического профиля, страдающим ХБС, и контролю адекватности противоболевой терапии в соответствии с приложением 3 к настоящему распоряжению;
4) лист наблюдения за взрослым пациентом, получающим противоболевую терапию, в соответствии с приложением 4 к настоящему распоряжению;
5) листы наблюдения за пациентами детского возраста, получающими противоболевую терапию, в соответствии с приложением 5 к настоящему распоряжению.
2. Главному врачу ОГАУЗ "Томский областной онкологический диспансер" (Л.А.Кудяков):
1) организовать кабинет противоболевой терапии в срок до 10.11.2014;
2) обеспечить контроль организации противоболевой терапии ХБС врачами-онкологами первичных онкологических кабинетов/первичных онкологических отделений многопрофильных межмуниципальных центров на территории Томской области, срок постоянно.
3. Главным врачам ОГБУЗ, ОГАУЗ, учреждений федеральной, ведомственной, частной форм собственности рекомендовать руководствоваться в работе настоящим распоряжением.
4. Контроль исполнения настоящего распоряжения возложить на заместителя начальника департамента по медицинским вопросам Т.В.Домнич.
Начальник Департамента
А.В.ХОЛОПОВ
Приложение 1
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Томской области
от 23.10.2014 № 772
РЕГЛАМЕНТ
ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ
ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ С ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
НА ТЕРРИТОРИИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Противоболевая терапия онкологическим больным, страдающим ХБС, направлена на улучшение качества жизни посредством ослабления, избавления от боли и симптомов, ей сопутствующих.
2. Противоболевая терапия онкологическим больным назначается на любом этапе развития ХБС, в том числе при проведении специализированного лечения, реабилитации и в терминальной стадии опухолевого процесса.
3. Противоболевая терапия пациентам онкологического профиля, страдающим ХБС, оказывается в соответствии с методическими рекомендациями (приложения 2, 3 к настоящему распоряжению).
4. Противоболевую терапию онкологическим больным, страдающим ХБС, оказывают:
- медицинские работники ФАП;
- врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-педиатры участковые;
- врачи-онкологи первичных онкологических кабинетов/первичных онкологических отделений многопрофильных межмуниципальных центров (далее - ПОК, ПОО);
- специалисты кабинета противоболевой терапии ОГАУЗ "Томский областной онкологический диспансер" (далее - КПБТ ОГАУЗ "ТООД").
6. Медицинские работники ФАП осуществляют:
- первичную диагностику болевого синдрома у пациентов онкологического профиля в соответствии с методическими рекомендациями (приложение 2 к настоящему распоряжению);
- обучение пациентов и(или) их родственников контролю за уровнем выраженности болевого синдрома;
- непосредственное выполнение врачебных рекомендаций по лечению и контролю адекватности противоболевой терапии с учетом выраженности болевого синдрома;
- регулярный контроль состояния онкологических больных, получающих опиатные анальгетики II списка, - не реже 1 раза в 7 дней;
- направление пациентов на консультацию к врачу-онкологу ПОК/ПОО, а в случае его отсутствия в КПБТ ОГАУЗ "ТООД" при отсутствии достаточного первичного эффекта от проводимой противоболевой терапии в течение 72 часов, а также организацию консультации нетранспортабельных пациентов врачом-онкологом, в том числе на дому.
7. Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-педиатры участковые осуществляют:
- первичную диагностику болевого синдрома у пациентов онкологического профиля в соответствии с методическими рекомендациями (приложения 2, 3 к настоящему распоряжению);
- обучение пациентов и(или) их родственников контролю за уровнем выраженности болевого синдрома;
- назначение схемы противоболевой терапии и контроль ее адекватности в соответствии с методическими рекомендациями (приложения 2, 3 к настоящему распоряжению);
- выписку опиатных анальгетиков списка II (далее - опиатные анальгетики II списка) и списка III (далее - опиатные анальгетики III списка) Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации", больным с онкологическими заболеваниями без дополнительного согласования с врачом-онкологом ПОК/ПОО, АПО ОГАУЗ "ТООД" при наличии ранее установленного онкологического заболевания, осложненного ХБС;
- регулярный контроль за состоянием онкологических больных, получающих опиатные анальгетики II списка, - не реже 1 раза в 7 дней;
- направление пациентов на консультацию к врачу-онкологу ПОК/ПОО, а в случае его отсутствия - в КПБТ ОГАУЗ "ТООД" при отсутствии достаточного первичного эффекта от проводимой противоболевой терапии в течение 72 часов, а также организацию консультации нетранспортабельных пациентов врачом-онкологом, в том числе на дому.
8. Специалисты ПОК/ПОО осуществляют:
- методическую помощь медицинскому персоналу ФАП, врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), врачам-педиатрам участковым по вопросам первичной диагностики болевого синдрома, терапии болевого синдрома и контроля адекватности противоболевого лечения, в том числе дистанционно;
- назначение схемы противоболевой терапии и контроль ее адекватности в соответствии с методическими рекомендациями (приложение 2 к настоящему распоряжению);
- выписку опиатных анальгетиков II списка и опиатных анальгетиков III списка;
- контроль организации лечения ХБС у пациентов онкологического профиля специалистами участковой службы, ФАП;
- консультацию больных с опухолевыми заболеваниями, осложненными некупируемым тяжелым болевым синдромом, в том числе мало- или нетранспортабельных на дому, в целях определения возможных лечебных способов противоболевой помощи в течение 24 часов после получения заявки на консультацию;
- направление пациентов на консультацию к специалисту КПБТ ОГАУЗ "ТООД" при отсутствии достаточного первичного лечебного эффекта от проводимой противоболевой терапии в течение 72 часов, а также организацию консультации нетранспортабельных пациентов специалистом КПБТ ОГАУЗ "ТООД";
- формирование регистра пациентов, страдающих ХБС онкологического генеза, и передача информации в сводный регистр в КПБТ ОГАУЗ "ТООД";
- расчет потребности в наркотических анальгетиках, участие в формировании заявки на наркотические анальгетики для пациентов, страдающих ХБС онкологического генеза.
9. Специалисты КПБТ ОГАУЗ "ТООД" осуществляют:
- организационно-методическое руководство и обучение медицинского персонала ФАП, ПОК/ПОО, врачей-терапевтов участковых, врачей ОВП (семейных врачей), врачей-педиатров участковых по вопросам организации лечения ХБС и контроля адекватности обезболивания;
- изучение и внедрение передовых форм организации медицинской помощи онкологическим больным с хроническим болевым синдромом;
- разработку системы единого учета онкологических больных, страдающих хроническим болевым синдромом;
- ведение регистра пациентов, страдающих ХБС онкологического генеза;
- консультативный прием (подбор, коррекция и назначение схем противоболевой терапии) пациентов онкологического профиля, страдающих ХБС, по направлению врачей-терапевтов участковых, врачей ОВП (семейных врачей), врачей-педиатров участковых, врачей-онкологов ПОК/ПОО и врачей-онкологов ОГАУЗ "Томский областной онкологический диспансер";
- проведение противоболевой терапии пациентам онкологического профиля, страдающим ХБС, с использованием инвазивных способов купирования боли, лучевой и химиотерапии;
- контроль организации и качества оказания противоболевой терапии онкологическим больным с ХБС;
- определение потребности в наркотических анальгетиках и участие в формировании соответствующей заявки совместно со специалистами Комитета организации лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения Томской области;
- анализ организации противоболевой терапии ХБС у пациентов онкологического профиля в Томской области.
10. Назначение и выписка наркотических анальгетиков в схемах противоболевой терапии осуществляются с учетом положений и нормативов Приказа Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения".
11. Назначение и выписка наркотических анальгетиков в схемах противоболевой терапии в рамках льготного лекарственного обеспечения производятся с учетом наличия препаратов для льготных категорий граждан в прикрепленных аптечных организациях.
Приложение 2
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Томской области
от 23.10.2014 № 772
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ ВЗРОСЛЫМ ПАЦИЕНТАМ
ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ, СТРАДАЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ
СИНДРОМОМ, И КОНТРОЛЮ АДЕКВАТНОСТИ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
Боль - сочетанная функция разных систем организма (сознание, ощущение, память, мотивация, вегетативные механизмы, поведенческие реакции и эмоции).
Боль имеет многоуровневую природу.
Боль всегда субъективна.
Для онкологического пациента боль - одно из тяжелых последствий заболевания, а для клиницистов - одна из самых трудных проблем диагностики и лечения.
Купирование болевого синдрома - важная часть помощи пациентам онкологического профиля, находится в компетенции врачей разных специальностей (терапевтов, врачей общей практики, онкологов, анестезиологов, хирургов).
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Острая боль - обусловлена острым заболеванием, травмой, прекращается по мере выздоровления и заживления.
Хроническая боль - связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, продолжается от нескольких месяцев до многих лет.
Прорыв боли - боль умеренная или тяжелая, возникающая на фоне контролируемой хронической боли. Может быть спонтанной (неожиданной) или прогнозируемой (вызванной известными провоцирующими факторами).
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
Ноцицептивная боль (соматическая, висцеральная, мышечная) - обусловлена раздражением болевых рецепторов в патологическом очаге, является адекватной физиологической реакцией на болевые раздражители (экзогенные и/или эндогенные повреждающие факторы).
Нейропатическая боль - неадекватная реакция, вызванная дисфункцией периферической или центральной нервной системы при отсутствии прямого раздражения болевых рецепторов.
Психогенная боль - боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие.
ОЦЕНКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Интенсивность боли должен оценивать сам пациент, так как специалисты недооценивают уровень боли, испытываемой пациентом, а члены семьи пациента склонны переоценивать его боль. Это расхождение увеличивается по мере увеличения интенсивности боли.
Оценка интенсивности боли должна проводиться регулярно, не реже 4 раз в сутки. Интенсивность боли должна оцениваться количественно с помощью оценочных шкал. Наиболее удобной является визуальная аналоговая шкала (ВАШ): неградуированная линия длиной 10 см (бумажная, картонная или пластмассовая линейка), на которой пациент отмечает точку, которая соответствует степени выраженности его боли: левая граница линии соответствует определению "боли нет", правая - "худшая боль, какую можно себе представить".
Рис. 1
С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления от 0 до 10, по которым медицинский персонал отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения.
Рис. 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
При оценке характера боли важно диагностировать нейропатическую боль, поскольку ее терапия отличается от терапии ноцицептивной боли. Для нейропатической боли характерно специфическое описание: "как удар электрического тока", "жгучая", "стреляющая" и т.д.
Первичная оценка боли является основанием для назначения терапии по 3-ступенчатой схеме.
Трехступенчатая схема лечения болевого синдрома рекомендована ВОЗ, позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов.
3-ступенчатая лестница обезболивания ВОЗ
Интенсивность боли
(Оценка по ВАШ от 7 до 10 баллов
3 ступень - Сильная боль
Сильные опиоиды
+/- неопиодидные анальгетики
+/- адъювантные препараты
(Оценка по ВАШ от 3 до 6 баллов
2 ступень - Умеренная боль
Слабые опиоиды
+/- неопиодидные анальгетики
+/- адъювантные препараты
(Оценка по ВАШ менее 3 баллов
1 ступень - Слабая боль
Неопиоидные анальгетики
+/- адъювантные препараты
Первая ступень терапии - слабая боль (до 3 баллов по ВАШ)
Используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или простые анальгетики.
Для длительного приема рекомендованы более низкие дозы НПВП, чем при острых состояниях, превышать их не следует. При недостаточном эффекте показан переход на следующую ступень терапии.
При длительном приеме НПВП следует проводить мониторинг показателей периферической крови, печеночных ферментов (ежемесячно).
Не подходят для длительного приема
Ацетилсалициловая кислота - высокий риск желудочно-кишечных кровотечений.
Кеторолак - длительность курса не более 5 дней.
Наиболее выраженный обезболивающий эффект
Кетопрофен
- Есть таблетки пролонгированного действия "Кетонал ретард" 150 мг (1 таб. 1 раз в день).
- Специфичный побочный эффект - фотодерматит на инсоляцию.
Лорноксикам
- Для длительного приема - таблетки 8 мг два раза в сутки.
Парацетамол
- Период полувыведения 1 - 4 часа, нет форм пролонгированного действия, поэтому для поддержания стабильного эффекта требуется частый прием - 4 раза в сутки.
- Имеет выраженное гепатотоксическое действие.
- При длительном применении максимальная разовая доза 0,5 г и суточная 2 г.
Вторая ступень терапии - умеренная боль
(3 - 6 баллов по ВАШ)
Используют слабые опиоиды, маленькие дозы сильных опиоидов, комбинированные препараты.
Слабые опиоиды: Трамадол, Дигидрокодеин, Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин
Маленькие дозы сильных опиоидов: Морфин <=! 30 мг/сут.
Трамадол
- Синтетической опиоид.
- Анальгетический потенциал (рассчитывается по сравнению с силой действия морфина, которое принимается за 1) равен 0,05 - 0,1 (т.е. трамадол в 10 - 20 раз слабее морфина).
- Существует "потолок" обезболивающего действия: максимальная доза анальгетического эффекта 400 мг/сут. Превышение этой дозы не приводит к усилению анальгезии.
- Наркогенный потенциал минимальный - не приводит к развитию лекарственной зависимости.
- Контроль боли: для форм короткого действия - 6 часов; для пролонгированных форм - 12 часов.
- Наиболее частые побочные эффекты трамадола - головокружение, тошнота, запор и сонливость.
Лекарственные формы трамадола короткого действия: капсулы 50 мг, капли (20 капель = 50 мг), свечи 100 мг, раствор для инъекций в ампулах по 50 и 100 мг.
- Начальная разовая доза составляет от 50 до 100 мг, суточная - от 200 до 400 мг.
- Анальгетическое действие развивается через 25 - 45 мин. после приема и продолжается от 3,5 до 6 ч.
Лекарственные формы трамадола длительного действия: таблетки 100, 150 и 200 мг.
- Разовая доза составляет 100 - 200 мг, суточная - максимально 400 мг.
- Анальгетическое действие развивается через 20 - 60 мин., продолжается 12 часов.
Комбинированные препараты (трамадол и парацетамол).
- Форма выпуска: таблетки покрытые оболочкой. Начальная доза 1 - 2 табл. Кратность приема 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза 8 табл.
Дигидрокодеин
- Пролонгированная форма "ДГК Континус" (DHC Continus).
- Анальгетический потенциал равен 0,2.
- Форма выпуска - таблетки по 60, 90, 120 мг.
- Кратность приема 2 раза в сутки (продолжительность действия 12 часов).
- Высшая суточная доза - 240 мг.
Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин
- Синтетический опиоидный агонист.
- Анальгетический потенциал равен 0,3 - 0,5.
- Всасывается через слизистую оболочку ротовой полости.
- Форма выпуска - буккальные таблетки по 20 мг (держать в полости рта до полного рассасывания).
- Высшая суточная доза 240 мг (12 таблеток).
- Недостатки - кратковременное действие (3 - 5 часов, число приемов 5 - 8 в сутки), быстрое развитие толерантности (в течение 1 - 1,5 недель), не подходит для постоянной терапии хронической боли.
- Преимущество - очень быстрое развитие анальгетического эффекта при приеме буккальных таблеток. Оптимален в качестве дополнительного препарата для купирования прорыва боли.
Третья ступень терапии - сильная боль
(7 - 10 баллов по ВАШ)
Используют сильные опиоиды и очень сильные опиоиды.
Сильные опиоиды: Морфин, Бупренорфин.
Очень сильные опиоиды: Фентанил.
Золотой стандарт терапии хронической сильной боли - назначение пероральных пролонгированных форм морфина (продолжительность действия 12 часов, прием 2 раза в сутки).
Перевод со 2 стадии (слабые опиоиды): при неэффективности дигидрокодеина 240 мг/сут. или трамадола 400 мг/сут. доза морфина должна составлять не менее 40 - 60 мг/сут.
При переходе с инъекционного морфина на пероральный соотношение доз составляет 1:2 - 3 (10 мг морфина подкожно соответствуют 20 - 30 мг морфина внутрь).
Дозы морфина в таблетках быстрого действия и пролонгированных формах являются эквивалентными.
Показания для назначения инъекционной формы морфина
- Купирование сильного болевого синдрома - 50 - 60 мг/сутки.
- Купирование прорывной боли, возникшей на фоне приема неинъекционных форм (пероральных пролонгированных, трансдермальных) наркотических лекарственных средств. Доза определяется индивидуально, в среднем 10 - 20% от принимаемой суточной дозы.
- Использование в виде дотационных доз при подборе адекватной анальгетической суточной дозы неинъекционных форм (пероральных пролонгированных, трансдермальных) наркотических лекарственных средств.
- Невозможность приема неинъекционных форм (пероральных пролонгированных, трансдермальных) наркотических лекарственных средств.
Бупренорфин
- Синтетический опиоидный агонист/антагонист разных подтипов опиоидных рецепторов.
- В меньшей степени, чем морфин, вызывает привыкание и лекарственную зависимость.
- Анальгетический потенциал = 30,0 (т.е. бупренорфин в 30 раз сильнее морфина).
- Максимальная доза анальгетического эффекта = 3,2 мг/сут.
- Если доза морфина, принимаемого внутрь, больше 100 мг в сутки, то максимальная доза бупренорфина не обеспечит эквивалентную анальгезию.
- Формы выпуска: инъекционная, сублингвальные таблетки (используются для лечения прорыва боли, дозировка 0,2 и 0,4 мг), трансдермальная терапевтическая система (используется при невозможности приема таблетированных форм).
Трансдермальная терапевтическая система (ТТС)
- ТТС - это накожные пластыри, препарат дозируется по скорости поступления в организм, каждый пластырь рассчитан на 72 часа использования.
- ТТС бупренорфина - пластырь с дозировками 35, 52,5 и 70 мкг/час.
- Пластырь 35 мкг/час - суточная доза бупренорфина 0,8 мг.
- Пластырь 52,5 мкг/час - суточная доза бупренорфина 1,2 мг.
- Пластырь 70 мкг/час - суточная доза бупренорфина 1,6 мг.
- Максимальная суточная доза не должна превышать 2 пластыря по 70 мкг/час, т.е. 3,2 мг.
Метод наложения ТТС
- Пластырь должен приклеиваться на невоспаленную чистую сухую кожу без волосяного покрытия (верхняя часть спины или груди).
- ТТС наклеивают сразу после снятия защитной пленки и прижимают на 30 секунд.
- Рекомендуется записать дату и время наложения пластыря на его упаковке.
- После 72 часов пластырь снимают и наклеивают следующий в другое место.
- Повторно на одно и то же место пластырь можно наклеивать через 6 суток.
- Возможно попадание на пластырь воды, но не мыла.
Фентанил
- Синтетический агонист опиоидных рецепторов.
- Анальгетический потенциал = 100,0 (т.е. фентанил в 100 раз сильнее морфина).
- Отсутствует "потолок" анальгетического эффекта.
- Формы выпуска: инъекционная, сублингвальные таблетки (например "Луналдин", используется для лечения прорыва боли, дозировка 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,6 и 0,8 мг), трансдермальная терапевтическая система (используется при невозможности приема таблетированных форм).
ТТС фентанила
- Дозировки: 12,5, 25, 50, 75 и 100 мкг/час.
- Длительность действия 72 часа.
- Является препаратом выбора у пациентов с почечной недостаточностью.
Лечение "прорыва боли"
- Используют быстродействующие опиоиды.
- Предпочтение отдается неинвазивным формам: буккальные таблетки пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина, таблетки морфина короткого действия, буккальные таблетки фентанила.
- Доза определяется индивидуально, в среднем 10 - 20% от суточной дозы.
- Если прорыв боли является предсказуемым, следует назначить морфин короткого действия в таблетках за 20 - 30 минут до провоцирующего момента.
- При частых прорывах боли следует пересмотреть дозу анальгетика для лечения основной боли.
Побочные эффекты опиатов и их контроль
Тошнота и рвота
- Развивается у 40% пациентов.
- Профилактически противорвотные средства не назначаются, так как побочный эффект развивается не у всех.
- При развитии тошноты/рвоты используют препараты: Галоперидол (внутрь по 0,3 - 0,5 мг 2 - 3 раза в день), Метоклопрамид (внутрь по 10 мг 3 - 5 раз в день до еды).
- Тошнота/рвота обычно выражены в начале терапии и уменьшаются или исчезают в течение 5 - 10 дней.
Запор
- Развивается у подавляющего числа пациентов.
- Рекомендуется профилактическое назначение слабительных при терапии опиатами.
- Рекомендуется комбинация слабительного размягчающего действия (ректальные свечи с глицерином, докузат натрия) и слабительного стимулирующего действия (сеннозиды А и В, сенны листья, бисакодил).
Угнетение дыхания
- Развивается очень редко, так как выраженная боль возбуждает дыхательный центр.
- Отмечается у очень ослабленных или старых пациентов, на фоне дегидратации, при приеме быстродействующих опиатов.
- Обязательным является информирование родственников пациентов из группы риска при лечении в домашних условиях.
- В случае развития осложнения следует немедленно активизировать больного словесными командами.
- В тяжелых ситуациях может потребоваться вспомогательная или искусственная вентиляция легких, введение опиоидного антагониста налоксона.
Опиоид-индуцированная нейротоксичность
- Симптомы: сонливость, угнетение сознания, когнитивные нарушения, судороги, бред.
- Риск развития повышается на фоне обезвоживания, инфекции, при повышении дозы опиата.
- Общие меры: адекватная гидратация, снижение дозы препарата на 30% или замена на другой препарат.
- При судорогах - бензодиазепины.
Адъювантные препараты (ко-анальгетики)
- Не обладают анальгетическим эффектом, но в комбинации с анальгетиками улучшают контроль боли.
- Используют трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты.
- Адъювантная терапия наиболее эффективна при нейропатической боли.
Амитриптилин, Габапентин.
Бисфосфонаты
- В качестве адъювантной терапии эффективны при болях в костях при метастазах и миеломной болезни.
- Рекомендуется профилактическое назначение при наличии метастазов до развития болевого синдрома.
- Препараты: Клодроновая кислота капсулы 400 мг, суточная доза 1600 мг (максимально 3200 мг/сут), однократно утром натощак, запивая стаканом воды (после приема препарата в течение часа воздерживаться от приема пищи, питья (за исключением обыкновенной воды) и других препаратов); Памидроновая кислота раствор для инфузий (не используется в домашних условиях).
- Переносимость и побочные эффекты бисфосфонатов: нефротоксичность, грипподобный синдром (отмечается в первые 48 часов после введения, купируется парацетамолом), гипокальциемия (профилактический ежедневный прием 500 мг кальция и 400 ME витамина Д). Побочные эффекты более выражены при внутривенном введении препаратов.
Другая адъювантная терапия
Бензодиазепины (диазепам)
Лечение внезапной тревоги и мышечных судорог, сопутствующих боли, а также при наличии противопоказаний к приему антидепрессантов и для лечения терминальной одышки.
Эти средства не являются эффективными анальгетиками (кроме боли, связанной с мышечными судорогами), а их успокаивающее действие и способность угнетения дыхания усиливаются при совместном применении с опиоидами. Поэтому у тревожных пациентов подбор дозы опиоида должен предшествовать лечению бензодиазепинами.
Кортикостероиды (дексаметазон)
Купируют боль, уменьшая воспаление и отек в области сдавления опухолью мягких тканей, нервов или спинного мозга.
В терминальной стадии повышают настроение и аппетит.
Препарат выбора - дексаметазон, поскольку имеет минимальные минералкортикоидные эффекты.
Спазмолитики (холинолитики, мебеверин) показаны при лечении боли, связанной со спазмом органов брюшной полости.
Миорелаксанты (баклофен, толперизон) показаны при лечении боли, связанной со спазмом скелетной мускулатуры.
КОРОТКО
- Оценка болевого синдрома (ВАШ).
- 3 ступени лечения
1 ступень - слабая боль (0 - 2 по ВАШ): ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.
2 ступень - средняя боль (3 - 6 по ВАШ): слабый опиоид или трамадол + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.
3 ступень - сильная боль (7 - 10 по ВАШ): сильный опиоид + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.
- Назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков "по восходящей" - от слабых к сильным.
- Выбор наиболее безопасного препарата.
- Морфин - золотой стандарт терапии сильной боли. Подбор дозы без использования максимальных дозировок.
- Строгое соблюдение дозы.
- Прием анальгетиков по часам, а не по требованию.
- Оценка эффективности дозы препарата при подборе терапии - 1 раз в три дня (72 часа).
- Регулярный пересмотр дозировки анальгетика.
- Четкое следование обезболивающей "лестнице".
- Максимально долгое использование пероральных препаратов и трансдермальных систем (пластыри).
- Регулярные повторные оценки выраженности боли, при неэффективности перевод пациента на следующую ступень.
- Лечение прорыва боли - назначение препарата быстрого действия.
- Регулярный мониторинг клинических и лабораторных признаков побочных эффектов.
- Своевременная диагностика и лечение побочных эффектов.
- При неэффективности лечения ХБС обращаться в кабинет противоболевой терапии ОГАУЗ "Томский областной онкологический диспансер".
- Главный принцип: боль у каждого больного должна быть устранена либо облегчена!
Приложение 3
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Томской области
от 23.10.2014 № 772
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ,
СТРАДАЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ,
И КОНТРОЛЮ АДЕКВАТНОСТИ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
Боль - сочетанная функция разных систем организма (сознание, ощущение, память, мотивация, вегетативные механизмы, поведенческие реакции и эмоции). Боль имеет многоуровневую природу.
Боль у детей - проблема общественного здравоохранения, имеющая высокую значимость в большинстве стран мира, так как у детей она часто не распознается, игнорируется и даже отрицается.
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Боль может быть классифицирована по длительности:
Острая боль - обусловлена острым заболеванием, травмой, прекращается по мере выздоровления и заживления.
Хроническая боль - связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, продолжается от нескольких месяцев до многих лет.
Прорыв боли - боль умеренная или тяжелая, возникающая на фоне контролируемой хронической боли. Может быть спонтанной (неожиданной) или прогнозируемой (вызванной известными провоцирующими факторами).
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
Ноцицептивная боль (соматическая, висцеральная, мышечная) - обусловлена раздражением болевых рецепторов в патологическом очаге, является адекватной физиологической реакцией на болевые раздражители (экзогенные и/или эндогенные повреждающие факторы). Боль при этом четко локализована, болевой раздражитель очевиден. Поверхностная соматическая боль (от кожи и слизистых оболочек) обычно острая, может быть жгучей и покалывающей. Иррадиации боли нет. Глубокая соматическая боль (от костей, мышц, суставов) обычно тупая, ноющая, пульсирующая. Висцеральная боль (от внутренних органов) может быть плохо локализованной, разлитой, тупой, ноющей, давящей, спастической или коликой. Висцеральную боль часто сопровождают вегетативные реакции - пот, тошнота, рвота.
Нейропатическая боль - неадекватная реакция, вызванная дисфункцией периферической или центральной нервной системы при отсутствии прямого раздражения болевых рецепторов. Плохо локализована, трудно описываемая, в месте иннервации поврежденного нерва. Может быть персистирующей или рецидивирующей. Ассоциирована с сенсорной дисфункцией (гиперестезия и т.д.)
Психогенная боль - боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие.
ОЦЕНКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Проявление боли у ребенка зависит от возраста, психического развития, социокультурного контекста. Оценка интенсивности боли должна проводиться регулярно, не реже 4 раз в сутки. Интенсивность боли должна оцениваться количественно с помощью оценочных шкал.
В оценке боли у младенцев и детей раннего возраста должны активно участвовать родители. Способность вербально сообщать о боли появляется у детей в возрасте 2 - 4 лет.
Для оценки боли у новорожденных и детей до 1 года применяется шкала DAN
Что оцениваем
Описание
Баллы
Выражение лица
Спокойное
0
Хнычет, то открывает, то закрывает глаза без гримасы
1
Страдание на лице отражается несильно, бывают периоды возврата к спокойствию
2
Страдание на лице выражено сильнее
3
Очень сильные проявления страдания
4
Движения конечностей
Спокойные мягкие движения
0
Интенсивность движений небольшая, отмечаются периоды возврата к спокойствию
1
Интенсивность умеренная
2
Интенсивность очень высокая, движения без перерывов
3
Самовыражение голосом (ребенок не интубирован)
Нет жалобных нот
0
На короткое время появляются жалобные ноты
1
Плач с перерывами
2
Длительный плач с выражением безутешности
3
Самовыражение голосом (ребенок интубирован)
Нет жалобных нот
0
Выглядит встревоженным или неспокойным
1
Всхлипывания с перерывами
2
Непрерывные всхлипывания
3
Примечание: минимальный суммарный балл равен 0, максимальный - 10.
Чем больше полученное число, тем больший дискомфорт испытывает малыш
Для оценки боли у детей от 1 года до 3 лет применяется шкала FLACC (поведенческая шкала оценки боли: лицо - ноги - активность - плач - успокоение)
Балл
Выражение лица
Ноги
Активность
Плач/крик
Реакция на попытки успокоить
0
Неопределенное выражение или улыбка
Нормальное или расслабленное положение
Спокойное, положение тела обычное, движения не затруднены
Не плачет, не кричит, не стонет (в том числе во сне или когда только что разбужен)
В утешении не нуждается, расслабленный, довольный
1
Изредка хмурится, морщится или не проявляет интереса
Неспокойные, напряженные
Отталкивает, корчится, ерзает, напряжен
Периодически стонет, хнычет, иногда плачет, "жалуется"
Если обнять, погладить - хорошо успокаивается, перестает плакать
2
Сильно морщится, зубы стиснуты, часто или постоянно дрожит подбородок
Брыкается или вытягивает ноги
Резко дергается или выгибается дугой, застывает
Постоянно плачет, кричит или всхлипывает, часто "жалуется"
Поддается плохо или не поддается вообще. Не успокаивается
Примечания: суммарный балл равен сумме по всем 5 пунктам. Минимальная сумма - 0, максимальная - 10. Чем больше суммарный балл, тем сильнее боль и дискомфорт у младенца.
Для оценки боли у детей от 4 года до 6 лет применяется лицевая шкала боли (вариант визуальной аналоговой шкалы), так как в этом возрасте дети начинают дифференцировать уровень интенсивности боли. Ребенок показывает на картинке то выражение, которое соответствует его ощущениям.
Рисунок не приводится.
Для оценки боли у детей 7 лет и старше используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ): неградуированная линия длиной 10 см (бумажная, картонная или пластмассовая линейка), на которой пациент отмечает точку, которая соответствует степени выраженности его боли: левая граница линии соответствует определению "боли нет", правая - "худшая боль, какую можно себе представить".
Рис. 1
С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления от 0 до 10, по которым медицинский персонал отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения.
Рис. 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Первичная оценка боли является основанием для назначения терапии по 2-ступенчатой схеме.
ПЕРВАЯ СТУПЕНЬ ТЕРАПИИ - СЛАБАЯ БОЛЬ (ДО 3 БАЛЛОВ)
Препаратами выбора при слабой боли у детей старше 3 месяцев являются парацетамол и ибупрофен, до 3 месяцев - только парацетамол.
Дозы препаратов
1. Парацетамол
Новорожденные: по 5 - 10 мг/кг каждые 6 - 8 часов, максимум 4 дозы в сутки.
Младенцы 1 - 3 месяцев: по 10 мг/кг каждые 4 - 6 часов, максимум 4 дозы в сутки.
Дети старше 3 месяцев: при приеме через рот доза насыщения 20 мг/кг однократно, затем поддерживающая доза по 10 - 15 мг/кг каждые 4 - 6 часов; при ректальном введении доза насыщения 30 мг/кг однократно, затем поддерживающая доза по 20 мг/кг каждые 4 - 6 часов. При печеночной почечной недостаточности доза уменьшается, и интервал между приемами препарата удлиняется до 8 часов.
2. Ибупрофен
Дети старше 3 месяцев: прием через рот по 10 - 15 мг/кг каждые 6 - 8 часов; максимальная суточная доза 40 мг/кг, принимать во время еды, избегать назначения при бронхиальной астме, низком уровне тромбоцитов, язвенной болезни и нарушении функции почек.
ВТОРАЯ СТУПЕНЬ ТЕРАПИИ - УМЕРЕННАЯ
И СИЛЬНАЯ БОЛЬ (4 - 10 БАЛЛОВ ПО ВАШ)
Если у детей не действуют препараты 1 ступени, сразу должны назначаться сильные наркотические анальгетики: морфин (короткого и пролонгированного действия), диаморфин, гидроморфон (короткого и пролонгированного действия), фентанил (короткого и пролонгированного действия).
Слабые наркотические анальгетики трамадол и кодеина фосфат не рекомендованы для использования у детей в качестве обезболивающих средств, но могут быть назначены по усмотрению врача.
Основной принцип: если боль присутствует постоянно, то анальгетик должен вводиться по расписанию, через равные промежутки времени, а не "по необходимости".
При подборе дозы морфина и других сильных анальгетических средств необходимо постепенно повышать ее до эффективной. Доза наркотических анальгетиков не лимитирована. Правильная доза - та, что обеспечивает облегчение боли у конкретного ребенка. Доза считается приемлемой, если побочные эффекты минимальны или устранимы с помощью других препаратов. Если развиваются непереносимые побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, сонливость или спутанность сознания, нужно попробовать другой наркотический анальгетик.
"Золотым стандартом" в детской практике является морфин, он рекомендован в первой линии терапии умеренной и сильной боли.
Принципы назначения морфина
1. Оптимальный путь введения - через рот. Для этого используются 2 формы: препарат быстрого действия (для подбора дозы) и пролонгированного действия (для поддержания достигнутого эффекта).
2. Подбор дозы: морфин быстрого действия (морфина сульфат или морфина гидрохлорид) назначается каждые 4 - 6 часов.
3. Регулярно принимаемая доза называется основной.
4. Стартовая доза (внутрь или ректально): детям 1 - 3 месяцев по 50 мкг/кг каждые 4 часа, детям 3 - 6 месяцев по 100 мкг/кг каждые 4 часа, детям 6 месяцев - 12 лет по 200 мкг/кг каждые 4 часа, детям и подросткам 12 - 18 лет по 5 - 10 мг каждые 4 часа.
5. При невозможности приема внутрь - подкожное болюсное или внутривенное струйное введение (в течение как минимум 5 минут): детям до 1 месяца по 25 мг/кг каждые 6 часов, детям 1 - 6 месяцев по 100 мкг/кг каждые 6 часов, детям 6 месяцев - 12 лет по 100 мкг/кг каждые 4 часа (максимальная разовая стартовая доза 2,5 мг), детям 12 - 18 лет по 2,5 - 5 мг каждые 4 часа. Максимальная суточная доза при болюсном введении 20 мг/сут. Возможна продолжительная подкожная или внутривенная инфузия со скоростью: детям до 1 месяца по 5 мкг/кг/час, детям 1 - 6 месяцев по 10 мкг/кг/час, детям 6 месяцев - 18 лет по 15 - 20 мкг/кг/час (максимум 20 мг за 24 часа). Болюсное и внутривенное струйное введение может быть использовано только в стационаре.
6. Для купирования болей, возникающих внезапно на фоне приема основных доз (прорывная боль), вводят резервную обезболивающую дозу:
- резервную дозу больной может принимать столько раз, сколько необходимо, но не чаще 1 раза в час;
- резервная доза составляет 50 - 100% от той разовой дозы, которая применяется в качестве основной;
- время основных доз не сдвигается, даже если резервная доза была введена за 30 минут до основной дозы;
- резервные дозы учитываются: если больному требуется 1 - 2 резервных дозы в сутки, то динамику болевого синдрома наблюдают 2 - 3 дня, не увеличивая основную дозу; если требуется 3 и более резервных доз, необходимо увеличить основную дозу.
7. Расчет новой дозы морфина:
- к суммарной основной дозе за прошедшие сутки прибавить сумму всех резервных доз, принятых за сутки;
- затем разделить всю полученную сумму доз на кратность введения основных доз (4 или 6), то есть увеличивается разовая доза, а не кратность приема;
- перерасчет дозы морфина повторяется до тех пор, пока больной не будет обезболен.
8. После подбора дозы больной может быть переведен на пролонгированную форму препарата (морфина сульфат длительного действия). Суточные дозы морфина короткого и пролонгированного действия равны. Разовая доза морфина пролонгированного действия равна половине его суточной дозы (вводится 2 раза в сутки). Для купирования прорывной боли используется резервная доза морфина короткого действия.
9. Отмена морфина проводится путем постепенного снижения дозы на 1/3 каждые 3 дня.
Лекарственные формы морфина
1. Таблетки короткого действия (10 мг, 20 мг, 50 мг), раствор для внутреннего применения короткого действия (10 мг/5 мл, 100 мг/5 мл).
2. Таблетки и капсулы пролонгированного действия (5 мг, 10 мг, 15 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг, 200 мг).
3. Суспензия пролонгированного действия (20 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг, 200 мг).
4. Свечи ректальные короткого действия (10 мг, 15 мг, 20 мг, 30 мг).
5. Ампулированные формы для инъекций короткого действия (10 мг/мл, 15 мг/мл, 20 мг/мл, 30 мг/мл).
Фентанил
Фентанил является препаратом выбора у пациентов с почечной недостаточностью.
Применяется две формы препарата: короткого и пролонгированного действия. Для подбора дозы используются только препараты короткого действия.
Формы выпуска препарата короткого действия: ампулированная для инъекций, сублингвальные таблетки с дозировками 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,6 и 0,8 мг.
Стартовая разовая доза: сублингвальные таблетки детям 2 - 18 лет и весом более 10 кг - по 15 мкг/кг (максимальна стартовая разовая доза 400 мкг); внутривенно (струйно медленно за 3 - 5 минут) детям до 1 года 1 - 2 мкг/кг каждые 2 - 4 часа, в возрасте после года по 1 - 2 мкг/кг каждые 30 - 60 мин.; внутривенная длительная инфузия детям до 1 года начинается со стартовой дозы 1 - 2 мкг/кг за 3 - 5 минут, затем скорость инфузии снижать до 0,5 - 1 мкг/кг/час; детям в возрасте после года начинать со стартовой дозы 1 - 2 мкг/кг за 3 - 5 минут, затем снижать скорость до 1 мкг/кг/час.
Фентанил пролонгированного действия (пластырь)
Размер пластыря рассчитывается на основании суточной дозы перорального морфина - нужно дозу морфина разделить на 3.
Дозировки пластырей: 12,5, 25, 50, 75 и 100 мкг/час.
После наклеивания пластыря необходимо 12 - 24 часа, чтобы достичь обезболивания. Поэтому в первые сутки должно продолжаться обезболивание морфином. Доза фентанила увеличивается до достижения анальгетического эффекта.
Длительность действия пластыря 72 часа. При недостаточности обезболивающего эффекта может понадобиться переклеивание пластыря каждые 48 часов.
Пластырь нельзя резать!
Метод наложения пластыря
1. Пластырь должен приклеиваться на невоспаленную чистую сухую кожу без волосяного покрытия (верхняя часть спины или груди).
2. Пластырь наклеивают сразу после снятия защитной пленки и прижимают на 30 секунд.
3. Рекомендуется записать дату и время наложения пластыря на его упаковке.
4. После 72 часов пластырь снимают и наклеивают следующий в другое место.
5. Повторно на одно и то же место пластырь можно наклеивать через 6 суток.
6. Возможно попадание на пластырь воды, но не мыла.
Гидроморфон (вторая линия терапии умеренных и сильных болей)
1. Пероральное введение: дети от 12 лет. Начальная доза 1,3 мг или 30 - 80 мг/кг каждые 4 часа для препарата короткого действия. Для капсул измененного высвобождения начальная доза 4 мг каждые 12 часов.
2. Внутривенное и подкожное введение: дети от 6 лет. Начальная доза 15 мкг/кг, вводить медленно, не менее 2 - 3 минут каждые 3 - 6 часов.
3. Форма выпуска: капсулы 1,3 мг, 2,6 мг. Капсулы измененного высвобождения 2 мг, 4 мг, 8 мг, 16 мг, 24 мг.
Тримеперидин для купирования хронической боли не применяется!
Адъювантные препараты (ко-анальгетики)
Не обладают анальгетическим эффектом, но в комбинации с анальгетиками улучшают контроль боли.
Амитриптилин
Назначается на ночь внутрь: детям 2 - 12 лет 0,2 - 0,5 мг/кг (максимально 25 мг), детям 12 - 18 лет 10 - 25 мг (максимум 75 мг).
Карбамазепин
Назначается внутрь 5 - 20 мг/кг/сутки в 2 - 3 приема, дозу увеличивать постепенно.
Диазепам
Назначается внутрь: детям 1 - 6 лет 1 мг/сутки в 2 - 3 приема, детям 6 - 14 лет 2 - 10 мг/сутки в 2 - 3 приема. Используется при ассоциированных с болью страхах.
Гиосцина бутилбромид
Назначается внутрь: детям от 1 месяца до 2 лет 0,5 мг/кг каждые 8 часов, детям 2 - 5 лет 5 мг каждые 8 часов, детям 6 - 12 лет 10 мг каждые 8 часов.
Преднизолон
Назначается внутрь: доза 1 - 2 мг/кг в день делится на 3 приема. Используется при умеренной нейропатической боли, болях в костях.
Дексаметазон
Назначается внутрь: детям младше 5 лет 0,5 - 1 мг в день; детям 6 - 12 лет 1 - 2 мг в день, детям старше 12 лет 2 - 4 мг в день в 2 - 3 приема. Используется при сильной нейропатической боли.
Кетамин
Назначается внутрь: детям с 1 месяца до 12 лет стартовая доза 150 мкг/кг каждые 6 - 8 часов, при неэффективности - постепенное повышение дозы (максимум до 400 мкг/кг), детям старше 12 лет - по 10 мг каждые 6 - 8 часов.
Приложение 4
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Томской области
от 23.10.2014 № 772
Лист
наблюдения за взрослым пациентом, получающим противоболевую терапию
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения __________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Телефон домашний _____________________ Телефон сотовый ____________________
ФИО и адреса близких родственников или лиц, осуществляющих уход за
пациентом
___________________________________________________________________________
Телефон домашний _____________________ Телефон сотовый ____________________
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты
___________________________________________________________________________
Наличие стомы: гастро-, коло-, трахео-, цисто-, холецисто-, стомы нет
Осложнения стомы: воспаление, нагноение, кровотечение, нарушение функции,
осложнений нет
Возможность самостоятельного ухода: да/нет
Потребность в посторонней помощи: да/нет, какая ___________________________
Регулярность, точность и правильность выполнения процедур и назначений
самостоятельно или с помощью ухаживающего лица: да/нет
Применяемая схема противоболевой терапии
Препараты
Доза
Часы приема
Карта комплексной оценки болевого синдрома
(заполняется ежедневно)
Дата __________________
1. Визуально-аналоговая шкала оценки боли
Время
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
06.00
12.00
18.00
24.00
2. Характер боли: жгучая, режущая, колющая, тянущая, иная _________________
3. Локализация боли _______________________________________________________
4. Иррадиация боли ________________________________________________________
5. Предшественники боли: физическая нагрузка, нарушение сна, чувство
тревоги, иное
___________________________________________________________________________
6. Боль на фоне противоболевой терапии: через какое время после приема
препарата появляется боль _________________________________________________
7. Потребность в дополнительной дозе обезболивающего препарата при наличии
прорывной боли
Препарат
Доза
Часы приема
Приложение 5
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Томской области
от 23.10.2014 № 772
Листы
наблюдения за пациентами детского возраста, получающими противоболевую
терапию
Лист наблюдения
за пациентом, получающим противоболевую терапию
(новорожденные и дети до 1 года)
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения ______________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Телефон домашний _____________________ Телефон сотовый ____________________
ФИО и адреса близких родственников или лиц, осуществляющих уход за
пациентом
___________________________________________________________________________
Применяемая схема противоболевой терапии
Препараты
Доза
Часы приема
Карта комплексной оценки болевого синдрома
(заполняется ежедневно)
Дата _______________
1. Шкала оценки боли DAN
Время/баллы
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
06.00
12.00
18.00
24.00
2. Предшественники боли: отсутствуют, физическая нагрузка, нарушение сна,
иное
___________________________________________________________________________
3. Боль на фоне противоболевой терапии: отсутствует, появляется после
приема препарата (указать через какой промежуток времени) _________________
4. Потребность в дополнительной дозе обезболивающего препарата при наличии
прорывной боли
Препарат
Доза
Часы приема
Лист наблюдения
за пациентом, получающим противоболевую терапию
(дети 1 - 3 лет)
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения __________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Телефон домашний ___________________ Телефон сотовый ______________________
ФИО и адреса близких родственников или лиц, осуществляющих уход за
пациентом
___________________________________________________________________________
Применяемая схема противоболевой терапии
Препараты
Доза
Часы приема
Карта комплексной оценки болевого синдрома
(заполняется ежедневно)
Дата _____________________
1. Шкала оценки боли FLACC
Время/баллы
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
06.00
12.00
18.00
24.00
2. Предшественники боли: отсутствуют, физическая нагрузка, нарушение сна,
чувство тревоги, иное _____________________________________________________
3. Боль на фоне противоболевой терапии: отсутствует, появляется после
приема препарата (указать через какой промежуток времени) _________________
4. Потребность в дополнительной дозе обезболивающего препарата при наличии
прорывной боли
Препарат
Доза
Часы приема
Лист наблюдения
за пациентом, получающим противоболевую терапию
(дети 4 - 6 лет)
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения _____________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Телефон домашний ______________________ Телефон сотовый ___________________
ФИО и адреса близких родственников или лиц, осуществляющих уход за
пациентом
___________________________________________________________________________
Применяемая схема противоболевой терапии
Препараты
Доза
Часы приема
Карта комплексной оценки болевого синдрома
(заполняется ежедневно)
Дата ____________________________
1. Лицевая шкала боли
Время/баллы
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
06.00
12.00
18.00
24.00
2. Характер боли: жгучая, режущая, колющая, тянущая, иная _________________
3. Локализация боли _______________________________________________________
4. Иррадиация боли ________________________________________________________
5. Предшественники боли: отсутствуют, физическая нагрузка, нарушение сна,
чувство тревоги, иное _____________________________________________________
6. Особенности поведения ребенка: двигательное возбуждение/замирание,
чувство страха, иное ______________________________________________________
7. Боль на фоне противоболевой терапии: отсутствует, появляется после
приема препарата (указать через какой промежуток времени) _________________
8. Потребность в дополнительной дозе обезболивающего препарата при наличии
прорывной боли
Препарат
Доза
Часы приема
Лист наблюдения
за пациентом, получающим противоболевую терапию
(дети 7 лет и старше)
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения ______________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Телефон домашний ____________________ Телефон сотовый _____________________
ФИО и адреса близких родственников или лиц, осуществляющих уход за
пациентом
___________________________________________________________________________
Применяемая схема противоболевой терапии
Препараты
Доза
Часы приема
Карта комплексной оценки болевого синдрома
(заполняется ежедневно)
Дата _________________________
1. Визуально-аналоговая шкала оценки боли
Время/баллы
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
06.00
12.00
18.00
24.00
2. Характер боли: жгучая, режущая, колющая, тянущая, иная _________________
3. Локализация боли _______________________________________________________
4. Иррадиация боли ________________________________________________________
5. Предшественники боли: отсутствуют, физическая нагрузка, нарушение сна,
чувство тревоги, иное _____________________________________________________
6. Боль на фоне противоболевой терапии: отсутствует, появляется после
приема препарата (указать через какой промежуток времени) _________________
7. Потребность в дополнительной дозе обезболивающего препарата при наличии
прорывной боли
Препарат
Доза
Часы приема
------------------------------------------------------------------
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 23 октября 2014 г. № 772
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ
ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО
ПРОФИЛЯ, СТРАДАЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ,
НА ТЕРРИТОРИИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях повышения качества медицинской помощи пациентам онкологического профиля с хроническим болевым синдромом в рамках исполнения полномочий по обеспечению доступности и качества медицинской помощи гражданам, проживающим на территории Томской области:
1. Утвердить:
1) регламент организации проведения противоболевой терапии пациентам онкологического профиля с хроническим болевым синдромом (далее - ХБС) в соответствии с приложением 1 к настоящему распоряжению;
2) методические рекомендации по проведению противоболевой терапии взрослым пациентам онкологического профиля, страдающим ХБС, и контролю адекватности противоболевой терапии в соответствии с приложением 2 к настоящему распоряжению;
3) методические рекомендации по проведению противоболевой терапии пациентам детского возраста онкологического профиля, страдающим ХБС, и контролю адекватности противоболевой терапии в соответствии с приложением 3 к настоящему распоряжению;
4) лист наблюдения за взрослым пациентом, получающим противоболевую терапию, в соответствии с приложением 4 к настоящему распоряжению;
5) листы наблюдения за пациентами детского возраста, получающими противоболевую терапию, в соответствии с приложением 5 к настоящему распоряжению.
2. Главному врачу ОГАУЗ "Томский областной онкологический диспансер" (Л.А.Кудяков):
1) организовать кабинет противоболевой терапии в срок до 10.11.2014;
2) обеспечить контроль организации противоболевой терапии ХБС врачами-онкологами первичных онкологических кабинетов/первичных онкологических отделений многопрофильных межмуниципальных центров на территории Томской области, срок постоянно.
3. Главным врачам ОГБУЗ, ОГАУЗ, учреждений федеральной, ведомственной, частной форм собственности рекомендовать руководствоваться в работе настоящим распоряжением.
4. Контроль исполнения настоящего распоряжения возложить на заместителя начальника департамента по медицинским вопросам Т.В.Домнич.
Начальник Департамента
А.В.ХОЛОПОВ
Приложение 1
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Томской области
от 23.10.2014 № 772
РЕГЛАМЕНТ
ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ
ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ С ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ
НА ТЕРРИТОРИИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Противоболевая терапия онкологическим больным, страдающим ХБС, направлена на улучшение качества жизни посредством ослабления, избавления от боли и симптомов, ей сопутствующих.
2. Противоболевая терапия онкологическим больным назначается на любом этапе развития ХБС, в том числе при проведении специализированного лечения, реабилитации и в терминальной стадии опухолевого процесса.
3. Противоболевая терапия пациентам онкологического профиля, страдающим ХБС, оказывается в соответствии с методическими рекомендациями (приложения 2, 3 к настоящему распоряжению).
4. Противоболевую терапию онкологическим больным, страдающим ХБС, оказывают:
- медицинские работники ФАП;
- врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-педиатры участковые;
- врачи-онкологи первичных онкологических кабинетов/первичных онкологических отделений многопрофильных межмуниципальных центров (далее - ПОК, ПОО);
- специалисты кабинета противоболевой терапии ОГАУЗ "Томский областной онкологический диспансер" (далее - КПБТ ОГАУЗ "ТООД").
6. Медицинские работники ФАП осуществляют:
- первичную диагностику болевого синдрома у пациентов онкологического профиля в соответствии с методическими рекомендациями (приложение 2 к настоящему распоряжению);
- обучение пациентов и(или) их родственников контролю за уровнем выраженности болевого синдрома;
- непосредственное выполнение врачебных рекомендаций по лечению и контролю адекватности противоболевой терапии с учетом выраженности болевого синдрома;
- регулярный контроль состояния онкологических больных, получающих опиатные анальгетики II списка, - не реже 1 раза в 7 дней;
- направление пациентов на консультацию к врачу-онкологу ПОК/ПОО, а в случае его отсутствия в КПБТ ОГАУЗ "ТООД" при отсутствии достаточного первичного эффекта от проводимой противоболевой терапии в течение 72 часов, а также организацию консультации нетранспортабельных пациентов врачом-онкологом, в том числе на дому.
7. Врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-педиатры участковые осуществляют:
- первичную диагностику болевого синдрома у пациентов онкологического профиля в соответствии с методическими рекомендациями (приложения 2, 3 к настоящему распоряжению);
- обучение пациентов и(или) их родственников контролю за уровнем выраженности болевого синдрома;
- назначение схемы противоболевой терапии и контроль ее адекватности в соответствии с методическими рекомендациями (приложения 2, 3 к настоящему распоряжению);
- выписку опиатных анальгетиков списка II (далее - опиатные анальгетики II списка) и списка III (далее - опиатные анальгетики III списка) Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации", больным с онкологическими заболеваниями без дополнительного согласования с врачом-онкологом ПОК/ПОО, АПО ОГАУЗ "ТООД" при наличии ранее установленного онкологического заболевания, осложненного ХБС;
- регулярный контроль за состоянием онкологических больных, получающих опиатные анальгетики II списка, - не реже 1 раза в 7 дней;
- направление пациентов на консультацию к врачу-онкологу ПОК/ПОО, а в случае его отсутствия - в КПБТ ОГАУЗ "ТООД" при отсутствии достаточного первичного эффекта от проводимой противоболевой терапии в течение 72 часов, а также организацию консультации нетранспортабельных пациентов врачом-онкологом, в том числе на дому.
8. Специалисты ПОК/ПОО осуществляют:
- методическую помощь медицинскому персоналу ФАП, врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), врачам-педиатрам участковым по вопросам первичной диагностики болевого синдрома, терапии болевого синдрома и контроля адекватности противоболевого лечения, в том числе дистанционно;
- назначение схемы противоболевой терапии и контроль ее адекватности в соответствии с методическими рекомендациями (приложение 2 к настоящему распоряжению);
- выписку опиатных анальгетиков II списка и опиатных анальгетиков III списка;
- контроль организации лечения ХБС у пациентов онкологического профиля специалистами участковой службы, ФАП;
- консультацию больных с опухолевыми заболеваниями, осложненными некупируемым тяжелым болевым синдромом, в том числе мало- или нетранспортабельных на дому, в целях определения возможных лечебных способов противоболевой помощи в течение 24 часов после получения заявки на консультацию;
- направление пациентов на консультацию к специалисту КПБТ ОГАУЗ "ТООД" при отсутствии достаточного первичного лечебного эффекта от проводимой противоболевой терапии в течение 72 часов, а также организацию консультации нетранспортабельных пациентов специалистом КПБТ ОГАУЗ "ТООД";
- формирование регистра пациентов, страдающих ХБС онкологического генеза, и передача информации в сводный регистр в КПБТ ОГАУЗ "ТООД";
- расчет потребности в наркотических анальгетиках, участие в формировании заявки на наркотические анальгетики для пациентов, страдающих ХБС онкологического генеза.
9. Специалисты КПБТ ОГАУЗ "ТООД" осуществляют:
- организационно-методическое руководство и обучение медицинского персонала ФАП, ПОК/ПОО, врачей-терапевтов участковых, врачей ОВП (семейных врачей), врачей-педиатров участковых по вопросам организации лечения ХБС и контроля адекватности обезболивания;
- изучение и внедрение передовых форм организации медицинской помощи онкологическим больным с хроническим болевым синдромом;
- разработку системы единого учета онкологических больных, страдающих хроническим болевым синдромом;
- ведение регистра пациентов, страдающих ХБС онкологического генеза;
- консультативный прием (подбор, коррекция и назначение схем противоболевой терапии) пациентов онкологического профиля, страдающих ХБС, по направлению врачей-терапевтов участковых, врачей ОВП (семейных врачей), врачей-педиатров участковых, врачей-онкологов ПОК/ПОО и врачей-онкологов ОГАУЗ "Томский областной онкологический диспансер";
- проведение противоболевой терапии пациентам онкологического профиля, страдающим ХБС, с использованием инвазивных способов купирования боли, лучевой и химиотерапии;
- контроль организации и качества оказания противоболевой терапии онкологическим больным с ХБС;
- определение потребности в наркотических анальгетиках и участие в формировании соответствующей заявки совместно со специалистами Комитета организации лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения Томской области;
- анализ организации противоболевой терапии ХБС у пациентов онкологического профиля в Томской области.
10. Назначение и выписка наркотических анальгетиков в схемах противоболевой терапии осуществляются с учетом положений и нормативов Приказа Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения".
11. Назначение и выписка наркотических анальгетиков в схемах противоболевой терапии в рамках льготного лекарственного обеспечения производятся с учетом наличия препаратов для льготных категорий граждан в прикрепленных аптечных организациях.
Приложение 2
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Томской области
от 23.10.2014 № 772
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ ВЗРОСЛЫМ ПАЦИЕНТАМ
ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ, СТРАДАЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ
СИНДРОМОМ, И КОНТРОЛЮ АДЕКВАТНОСТИ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
Боль - сочетанная функция разных систем организма (сознание, ощущение, память, мотивация, вегетативные механизмы, поведенческие реакции и эмоции).
Боль имеет многоуровневую природу.
Боль всегда субъективна.
Для онкологического пациента боль - одно из тяжелых последствий заболевания, а для клиницистов - одна из самых трудных проблем диагностики и лечения.
Купирование болевого синдрома - важная часть помощи пациентам онкологического профиля, находится в компетенции врачей разных специальностей (терапевтов, врачей общей практики, онкологов, анестезиологов, хирургов).
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Острая боль - обусловлена острым заболеванием, травмой, прекращается по мере выздоровления и заживления.
Хроническая боль - связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, продолжается от нескольких месяцев до многих лет.
Прорыв боли - боль умеренная или тяжелая, возникающая на фоне контролируемой хронической боли. Может быть спонтанной (неожиданной) или прогнозируемой (вызванной известными провоцирующими факторами).
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
Ноцицептивная боль (соматическая, висцеральная, мышечная) - обусловлена раздражением болевых рецепторов в патологическом очаге, является адекватной физиологической реакцией на болевые раздражители (экзогенные и/или эндогенные повреждающие факторы).
Нейропатическая боль - неадекватная реакция, вызванная дисфункцией периферической или центральной нервной системы при отсутствии прямого раздражения болевых рецепторов.
Психогенная боль - боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие.
ОЦЕНКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Интенсивность боли должен оценивать сам пациент, так как специалисты недооценивают уровень боли, испытываемой пациентом, а члены семьи пациента склонны переоценивать его боль. Это расхождение увеличивается по мере увеличения интенсивности боли.
Оценка интенсивности боли должна проводиться регулярно, не реже 4 раз в сутки. Интенсивность боли должна оцениваться количественно с помощью оценочных шкал. Наиболее удобной является визуальная аналоговая шкала (ВАШ): неградуированная линия длиной 10 см (бумажная, картонная или пластмассовая линейка), на которой пациент отмечает точку, которая соответствует степени выраженности его боли: левая граница линии соответствует определению "боли нет", правая - "худшая боль, какую можно себе представить".
Рис. 1
С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления от 0 до 10, по которым медицинский персонал отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения.
Рис. 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
При оценке характера боли важно диагностировать нейропатическую боль, поскольку ее терапия отличается от терапии ноцицептивной боли. Для нейропатической боли характерно специфическое описание: "как удар электрического тока", "жгучая", "стреляющая" и т.д.
Первичная оценка боли является основанием для назначения терапии по 3-ступенчатой схеме.
Трехступенчатая схема лечения болевого синдрома рекомендована ВОЗ, позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов.
3-ступенчатая лестница обезболивания ВОЗ
Интенсивность боли
(Оценка по ВАШ от 7 до 10 баллов
3 ступень - Сильная боль
Сильные опиоиды
+/- неопиодидные анальгетики
+/- адъювантные препараты
(Оценка по ВАШ от 3 до 6 баллов
2 ступень - Умеренная боль
Слабые опиоиды
+/- неопиодидные анальгетики
+/- адъювантные препараты
(Оценка по ВАШ менее 3 баллов
1 ступень - Слабая боль
Неопиоидные анальгетики
+/- адъювантные препараты
Первая ступень терапии - слабая боль (до 3 баллов по ВАШ)
Используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или простые анальгетики.
Для длительного приема рекомендованы более низкие дозы НПВП, чем при острых состояниях, превышать их не следует. При недостаточном эффекте показан переход на следующую ступень терапии.
При длительном приеме НПВП следует проводить мониторинг показателей периферической крови, печеночных ферментов (ежемесячно).
Не подходят для длительного приема
Ацетилсалициловая кислота - высокий риск желудочно-кишечных кровотечений.
Кеторолак - длительность курса не более 5 дней.
Наиболее выраженный обезболивающий эффект
Кетопрофен
- Есть таблетки пролонгированного действия "Кетонал ретард" 150 мг (1 таб. 1 раз в день).
- Специфичный побочный эффект - фотодерматит на инсоляцию.
Лорноксикам
- Для длительного приема - таблетки 8 мг два раза в сутки.
Парацетамол
- Период полувыведения 1 - 4 часа, нет форм пролонгированного действия, поэтому для поддержания стабильного эффекта требуется частый прием - 4 раза в сутки.
- Имеет выраженное гепатотоксическое действие.
- При длительном применении максимальная разовая доза 0,5 г и суточная 2 г.
Вторая ступень терапии - умеренная боль
(3 - 6 баллов по ВАШ)
Используют слабые опиоиды, маленькие дозы сильных опиоидов, комбинированные препараты.
Слабые опиоиды: Трамадол, Дигидрокодеин, Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин
Маленькие дозы сильных опиоидов: Морфин <=! 30 мг/сут.
Трамадол
- Синтетической опиоид.
- Анальгетический потенциал (рассчитывается по сравнению с силой действия морфина, которое принимается за 1) равен 0,05 - 0,1 (т.е. трамадол в 10 - 20 раз слабее морфина).
- Существует "потолок" обезболивающего действия: максимальная доза анальгетического эффекта 400 мг/сут. Превышение этой дозы не приводит к усилению анальгезии.
- Наркогенный потенциал минимальный - не приводит к развитию лекарственной зависимости.
- Контроль боли: для форм короткого действия - 6 часов; для пролонгированных форм - 12 часов.
- Наиболее частые побочные эффекты трамадола - головокружение, тошнота, запор и сонливость.
Лекарственные формы трамадола короткого действия: капсулы 50 мг, капли (20 капель = 50 мг), свечи 100 мг, раствор для инъекций в ампулах по 50 и 100 мг.
- Начальная разовая доза составляет от 50 до 100 мг, суточная - от 200 до 400 мг.
- Анальгетическое действие развивается через 25 - 45 мин. после приема и продолжается от 3,5 до 6 ч.
Лекарственные формы трамадола длительного действия: таблетки 100, 150 и 200 мг.
- Разовая доза составляет 100 - 200 мг, суточная - максимально 400 мг.
- Анальгетическое действие развивается через 20 - 60 мин., продолжается 12 часов.
Комбинированные препараты (трамадол и парацетамол).
- Форма выпуска: таблетки покрытые оболочкой. Начальная доза 1 - 2 табл. Кратность приема 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза 8 табл.
Дигидрокодеин
- Пролонгированная форма "ДГК Континус" (DHC Continus).
- Анальгетический потенциал равен 0,2.
- Форма выпуска - таблетки по 60, 90, 120 мг.
- Кратность приема 2 раза в сутки (продолжительность действия 12 часов).
- Высшая суточная доза - 240 мг.
Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин
- Синтетический опиоидный агонист.
- Анальгетический потенциал равен 0,3 - 0,5.
- Всасывается через слизистую оболочку ротовой полости.
- Форма выпуска - буккальные таблетки по 20 мг (держать в полости рта до полного рассасывания).
- Высшая суточная доза 240 мг (12 таблеток).
- Недостатки - кратковременное действие (3 - 5 часов, число приемов 5 - 8 в сутки), быстрое развитие толерантности (в течение 1 - 1,5 недель), не подходит для постоянной терапии хронической боли.
- Преимущество - очень быстрое развитие анальгетического эффекта при приеме буккальных таблеток. Оптимален в качестве дополнительного препарата для купирования прорыва боли.
Третья ступень терапии - сильная боль
(7 - 10 баллов по ВАШ)
Используют сильные опиоиды и очень сильные опиоиды.
Сильные опиоиды: Морфин, Бупренорфин.
Очень сильные опиоиды: Фентанил.
Золотой стандарт терапии хронической сильной боли - назначение пероральных пролонгированных форм морфина (продолжительность действия 12 часов, прием 2 раза в сутки).
Перевод со 2 стадии (слабые опиоиды): при неэффективности дигидрокодеина 240 мг/сут. или трамадола 400 мг/сут. доза морфина должна составлять не менее 40 - 60 мг/сут.
При переходе с инъекционного морфина на пероральный соотношение доз составляет 1:2 - 3 (10 мг морфина подкожно соответствуют 20 - 30 мг морфина внутрь).
Дозы морфина в таблетках быстрого действия и пролонгированных формах являются эквивалентными.
Показания для назначения инъекционной формы морфина
- Купирование сильного болевого синдрома - 50 - 60 мг/сутки.
- Купирование прорывной боли, возникшей на фоне приема неинъекционных форм (пероральных пролонгированных, трансдермальных) наркотических лекарственных средств. Доза определяется индивидуально, в среднем 10 - 20% от принимаемой суточной дозы.
- Использование в виде дотационных доз при подборе адекватной анальгетической суточной дозы неинъекционных форм (пероральных пролонгированных, трансдермальных) наркотических лекарственных средств.
- Невозможность приема неинъекционных форм (пероральных пролонгированных, трансдермальных) наркотических лекарственных средств.
Бупренорфин
- Синтетический опиоидный агонист/антагонист разных подтипов опиоидных рецепторов.
- В меньшей степени, чем морфин, вызывает привыкание и лекарственную зависимость.
- Анальгетический потенциал = 30,0 (т.е. бупренорфин в 30 раз сильнее морфина).
- Максимальная доза анальгетического эффекта = 3,2 мг/сут.
- Если доза морфина, принимаемого внутрь, больше 100 мг в сутки, то максимальная доза бупренорфина не обеспечит эквивалентную анальгезию.
- Формы выпуска: инъекционная, сублингвальные таблетки (используются для лечения прорыва боли, дозировка 0,2 и 0,4 мг), трансдермальная терапевтическая система (используется при невозможности приема таблетированных форм).
Трансдермальная терапевтическая система (ТТС)
- ТТС - это накожные пластыри, препарат дозируется по скорости поступления в организм, каждый пластырь рассчитан на 72 часа использования.
- ТТС бупренорфина - пластырь с дозировками 35, 52,5 и 70 мкг/час.
- Пластырь 35 мкг/час - суточная доза бупренорфина 0,8 мг.
- Пластырь 52,5 мкг/час - суточная доза бупренорфина 1,2 мг.
- Пластырь 70 мкг/час - суточная доза бупренорфина 1,6 мг.
- Максимальная суточная доза не должна превышать 2 пластыря по 70 мкг/час, т.е. 3,2 мг.
Метод наложения ТТС
- Пластырь должен приклеиваться на невоспаленную чистую сухую кожу без волосяного покрытия (верхняя часть спины или груди).
- ТТС наклеивают сразу после снятия защитной пленки и прижимают на 30 секунд.
- Рекомендуется записать дату и время наложения пластыря на его упаковке.
- После 72 часов пластырь снимают и наклеивают следующий в другое место.
- Повторно на одно и то же место пластырь можно наклеивать через 6 суток.
- Возможно попадание на пластырь воды, но не мыла.
Фентанил
- Синтетический агонист опиоидных рецепторов.
- Анальгетический потенциал = 100,0 (т.е. фентанил в 100 раз сильнее морфина).
- Отсутствует "потолок" анальгетического эффекта.
- Формы выпуска: инъекционная, сублингвальные таблетки (например "Луналдин", используется для лечения прорыва боли, дозировка 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,6 и 0,8 мг), трансдермальная терапевтическая система (используется при невозможности приема таблетированных форм).
ТТС фентанила
- Дозировки: 12,5, 25, 50, 75 и 100 мкг/час.
- Длительность действия 72 часа.
- Является препаратом выбора у пациентов с почечной недостаточностью.
Лечение "прорыва боли"
- Используют быстродействующие опиоиды.
- Предпочтение отдается неинвазивным формам: буккальные таблетки пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина, таблетки морфина короткого действия, буккальные таблетки фентанила.
- Доза определяется индивидуально, в среднем 10 - 20% от суточной дозы.
- Если прорыв боли является предсказуемым, следует назначить морфин короткого действия в таблетках за 20 - 30 минут до провоцирующего момента.
- При частых прорывах боли следует пересмотреть дозу анальгетика для лечения основной боли.
Побочные эффекты опиатов и их контроль
Тошнота и рвота
- Развивается у 40% пациентов.
- Профилактически противорвотные средства не назначаются, так как побочный эффект развивается не у всех.
- При развитии тошноты/рвоты используют препараты: Галоперидол (внутрь по 0,3 - 0,5 мг 2 - 3 раза в день), Метоклопрамид (внутрь по 10 мг 3 - 5 раз в день до еды).
- Тошнота/рвота обычно выражены в начале терапии и уменьшаются или исчезают в течение 5 - 10 дней.
Запор
- Развивается у подавляющего числа пациентов.
- Рекомендуется профилактическое назначение слабительных при терапии опиатами.
- Рекомендуется комбинация слабительного размягчающего действия (ректальные свечи с глицерином, докузат натрия) и слабительного стимулирующего действия (сеннозиды А и В, сенны листья, бисакодил).
Угнетение дыхания
- Развивается очень редко, так как выраженная боль возбуждает дыхательный центр.
- Отмечается у очень ослабленных или старых пациентов, на фоне дегидратации, при приеме быстродействующих опиатов.
- Обязательным является информирование родственников пациентов из группы риска при лечении в домашних условиях.
- В случае развития осложнения следует немедленно активизировать больного словесными командами.
- В тяжелых ситуациях может потребоваться вспомогательная или искусственная вентиляция легких, введение опиоидного антагониста налоксона.
Опиоид-индуцированная нейротоксичность
- Симптомы: сонливость, угнетение сознания, когнитивные нарушения, судороги, бред.
- Риск развития повышается на фоне обезвоживания, инфекции, при повышении дозы опиата.
- Общие меры: адекватная гидратация, снижение дозы препарата на 30% или замена на другой препарат.
- При судорогах - бензодиазепины.
Адъювантные препараты (ко-анальгетики)
- Не обладают анальгетическим эффектом, но в комбинации с анальгетиками улучшают контроль боли.
- Используют трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты.
- Адъювантная терапия наиболее эффективна при нейропатической боли.
Амитриптилин, Габапентин.
Бисфосфонаты
- В качестве адъювантной терапии эффективны при болях в костях при метастазах и миеломной болезни.
- Рекомендуется профилактическое назначение при наличии метастазов до развития болевого синдрома.
- Препараты: Клодроновая кислота капсулы 400 мг, суточная доза 1600 мг (максимально 3200 мг/сут), однократно утром натощак, запивая стаканом воды (после приема препарата в течение часа воздерживаться от приема пищи, питья (за исключением обыкновенной воды) и других препаратов); Памидроновая кислота раствор для инфузий (не используется в домашних условиях).
- Переносимость и побочные эффекты бисфосфонатов: нефротоксичность, грипподобный синдром (отмечается в первые 48 часов после введения, купируется парацетамолом), гипокальциемия (профилактический ежедневный прием 500 мг кальция и 400 ME витамина Д). Побочные эффекты более выражены при внутривенном введении препаратов.
Другая адъювантная терапия
Бензодиазепины (диазепам)
Лечение внезапной тревоги и мышечных судорог, сопутствующих боли, а также при наличии противопоказаний к приему антидепрессантов и для лечения терминальной одышки.
Эти средства не являются эффективными анальгетиками (кроме боли, связанной с мышечными судорогами), а их успокаивающее действие и способность угнетения дыхания усиливаются при совместном применении с опиоидами. Поэтому у тревожных пациентов подбор дозы опиоида должен предшествовать лечению бензодиазепинами.
Кортикостероиды (дексаметазон)
Купируют боль, уменьшая воспаление и отек в области сдавления опухолью мягких тканей, нервов или спинного мозга.
В терминальной стадии повышают настроение и аппетит.
Препарат выбора - дексаметазон, поскольку имеет минимальные минералкортикоидные эффекты.
Спазмолитики (холинолитики, мебеверин) показаны при лечении боли, связанной со спазмом органов брюшной полости.
Миорелаксанты (баклофен, толперизон) показаны при лечении боли, связанной со спазмом скелетной мускулатуры.
КОРОТКО
- Оценка болевого синдрома (ВАШ).
- 3 ступени лечения
1 ступень - слабая боль (0 - 2 по ВАШ): ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.
2 ступень - средняя боль (3 - 6 по ВАШ): слабый опиоид или трамадол + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.
3 ступень - сильная боль (7 - 10 по ВАШ): сильный опиоид + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.
- Назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков "по восходящей" - от слабых к сильным.
- Выбор наиболее безопасного препарата.
- Морфин - золотой стандарт терапии сильной боли. Подбор дозы без использования максимальных дозировок.
- Строгое соблюдение дозы.
- Прием анальгетиков по часам, а не по требованию.
- Оценка эффективности дозы препарата при подборе терапии - 1 раз в три дня (72 часа).
- Регулярный пересмотр дозировки анальгетика.
- Четкое следование обезболивающей "лестнице".
- Максимально долгое использование пероральных препаратов и трансдермальных систем (пластыри).
- Регулярные повторные оценки выраженности боли, при неэффективности перевод пациента на следующую ступень.
- Лечение прорыва боли - назначение препарата быстрого действия.
- Регулярный мониторинг клинических и лабораторных признаков побочных эффектов.
- Своевременная диагностика и лечение побочных эффектов.
- При неэффективности лечения ХБС обращаться в кабинет противоболевой терапии ОГАУЗ "Томский областной онкологический диспансер".
- Главный принцип: боль у каждого больного должна быть устранена либо облегчена!
Приложение 3
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Томской области
от 23.10.2014 № 772
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ,
СТРАДАЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ,
И КОНТРОЛЮ АДЕКВАТНОСТИ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
Боль - сочетанная функция разных систем организма (сознание, ощущение, память, мотивация, вегетативные механизмы, поведенческие реакции и эмоции). Боль имеет многоуровневую природу.
Боль у детей - проблема общественного здравоохранения, имеющая высокую значимость в большинстве стран мира, так как у детей она часто не распознается, игнорируется и даже отрицается.
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ
Боль может быть классифицирована по длительности:
Острая боль - обусловлена острым заболеванием, травмой, прекращается по мере выздоровления и заживления.
Хроническая боль - связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, продолжается от нескольких месяцев до многих лет.
Прорыв боли - боль умеренная или тяжелая, возникающая на фоне контролируемой хронической боли. Может быть спонтанной (неожиданной) или прогнозируемой (вызванной известными провоцирующими факторами).
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
Ноцицептивная боль (соматическая, висцеральная, мышечная) - обусловлена раздражением болевых рецепторов в патологическом очаге, является адекватной физиологической реакцией на болевые раздражители (экзогенные и/или эндогенные повреждающие факторы). Боль при этом четко локализована, болевой раздражитель очевиден. Поверхностная соматическая боль (от кожи и слизистых оболочек) обычно острая, может быть жгучей и покалывающей. Иррадиации боли нет. Глубокая соматическая боль (от костей, мышц, суставов) обычно тупая, ноющая, пульсирующая. Висцеральная боль (от внутренних органов) может быть плохо локализованной, разлитой, тупой, ноющей, давящей, спастической или коликой. Висцеральную боль часто сопровождают вегетативные реакции - пот, тошнота, рвота.
Нейропатическая боль - неадекватная реакция, вызванная дисфункцией периферической или центральной нервной системы при отсутствии прямого раздражения болевых рецепторов. Плохо локализована, трудно описываемая, в месте иннервации поврежденного нерва. Может быть персистирующей или рецидивирующей. Ассоциирована с сенсорной дисфункцией (гиперестезия и т.д.)
Психогенная боль - боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие.
ОЦЕНКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Проявление боли у ребенка зависит от возраста, психического развития, социокультурного контекста. Оценка интенсивности боли должна проводиться регулярно, не реже 4 раз в сутки. Интенсивность боли должна оцениваться количественно с помощью оценочных шкал.
В оценке боли у младенцев и детей раннего возраста должны активно участвовать родители. Способность вербально сообщать о боли появляется у детей в возрасте 2 - 4 лет.
Для оценки боли у новорожденных и детей до 1 года применяется шкала DAN
Что оцениваем
Описание
Баллы
Выражение лица
Спокойное
0
Хнычет, то открывает, то закрывает глаза без гримасы
1
Страдание на лице отражается несильно, бывают периоды возврата к спокойствию
2
Страдание на лице выражено сильнее
3
Очень сильные проявления страдания
4
Движения конечностей
Спокойные мягкие движения
0
Интенсивность движений небольшая, отмечаются периоды возврата к спокойствию
1
Интенсивность умеренная
2
Интенсивность очень высокая, движения без перерывов
3
Самовыражение голосом (ребенок не интубирован)
Нет жалобных нот
0
На короткое время появляются жалобные ноты
1
Плач с перерывами
2
Длительный плач с выражением безутешности
3
Самовыражение голосом (ребенок интубирован)
Нет жалобных нот
0
Выглядит встревоженным или неспокойным
1
Всхлипывания с перерывами
2
Непрерывные всхлипывания
3
Примечание: минимальный суммарный балл равен 0, максимальный - 10.
Чем больше полученное число, тем больший дискомфорт испытывает малыш
Для оценки боли у детей от 1 года до 3 лет применяется шкала FLACC (поведенческая шкала оценки боли: лицо - ноги - активность - плач - успокоение)
Балл
Выражение лица
Ноги
Активность
Плач/крик
Реакция на попытки успокоить
0
Неопределенное выражение или улыбка
Нормальное или расслабленное положение
Спокойное, положение тела обычное, движения не затруднены
Не плачет, не кричит, не стонет (в том числе во сне или когда только что разбужен)
В утешении не нуждается, расслабленный, довольный
1
Изредка хмурится, морщится или не проявляет интереса
Неспокойные, напряженные
Отталкивает, корчится, ерзает, напряжен
Периодически стонет, хнычет, иногда плачет, "жалуется"
Если обнять, погладить - хорошо успокаивается, перестает плакать
2
Сильно морщится, зубы стиснуты, часто или постоянно дрожит подбородок
Брыкается или вытягивает ноги
Резко дергается или выгибается дугой, застывает
Постоянно плачет, кричит или всхлипывает, часто "жалуется"
Поддается плохо или не поддается вообще. Не успокаивается
Примечания: суммарный балл равен сумме по всем 5 пунктам. Минимальная сумма - 0, максимальная - 10. Чем больше суммарный балл, тем сильнее боль и дискомфорт у младенца.
Для оценки боли у детей от 4 года до 6 лет применяется лицевая шкала боли (вариант визуальной аналоговой шкалы), так как в этом возрасте дети начинают дифференцировать уровень интенсивности боли. Ребенок показывает на картинке то выражение, которое соответствует его ощущениям.
Рисунок не приводится.
Для оценки боли у детей 7 лет и старше используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ): неградуированная линия длиной 10 см (бумажная, картонная или пластмассовая линейка), на которой пациент отмечает точку, которая соответствует степени выраженности его боли: левая граница линии соответствует определению "боли нет", правая - "худшая боль, какую можно себе представить".
Рис. 1
С обратной стороны линейки нанесены сантиметровые деления от 0 до 10, по которым медицинский персонал отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения.
Рис. 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Первичная оценка боли является основанием для назначения терапии по 2-ступенчатой схеме.
ПЕРВАЯ СТУПЕНЬ ТЕРАПИИ - СЛАБАЯ БОЛЬ (ДО 3 БАЛЛОВ)
Препаратами выбора при слабой боли у детей старше 3 месяцев являются парацетамол и ибупрофен, до 3 месяцев - только парацетамол.
Дозы препаратов
1. Парацетамол
Новорожденные: по 5 - 10 мг/кг каждые 6 - 8 часов, максимум 4 дозы в сутки.
Младенцы 1 - 3 месяцев: по 10 мг/кг каждые 4 - 6 часов, максимум 4 дозы в сутки.
Дети старше 3 месяцев: при приеме через рот доза насыщения 20 мг/кг однократно, затем поддерживающая доза по 10 - 15 мг/кг каждые 4 - 6 часов; при ректальном введении доза насыщения 30 мг/кг однократно, затем поддерживающая доза по 20 мг/кг каждые 4 - 6 часов. При печеночной почечной недостаточности доза уменьшается, и интервал между приемами препарата удлиняется до 8 часов.
2. Ибупрофен
Дети старше 3 месяцев: прием через рот по 10 - 15 мг/кг каждые 6 - 8 часов; максимальная суточная доза 40 мг/кг, принимать во время еды, избегать назначения при бронхиальной астме, низком уровне тромбоцитов, язвенной болезни и нарушении функции почек.
ВТОРАЯ СТУПЕНЬ ТЕРАПИИ - УМЕРЕННАЯ
И СИЛЬНАЯ БОЛЬ (4 - 10 БАЛЛОВ ПО ВАШ)
Если у детей не действуют препараты 1 ступени, сразу должны назначаться сильные наркотические анальгетики: морфин (короткого и пролонгированного действия), диаморфин, гидроморфон (короткого и пролонгированного действия), фентанил (короткого и пролонгированного действия).
Слабые наркотические анальгетики трамадол и кодеина фосфат не рекомендованы для использования у детей в качестве обезболивающих средств, но могут быть назначены по усмотрению врача.
Основной принцип: если боль присутствует постоянно, то анальгетик должен вводиться по расписанию, через равные промежутки времени, а не "по необходимости".
При подборе дозы морфина и других сильных анальгетических средств необходимо постепенно повышать ее до эффективной. Доза наркотических анальгетиков не лимитирована. Правильная доза - та, что обеспечивает облегчение боли у конкретного ребенка. Доза считается приемлемой, если побочные эффекты минимальны или устранимы с помощью других препаратов. Если развиваются непереносимые побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, сонливость или спутанность сознания, нужно попробовать другой наркотический анальгетик.
"Золотым стандартом" в детской практике является морфин, он рекомендован в первой линии терапии умеренной и сильной боли.
Принципы назначения морфина
1. Оптимальный путь введения - через рот. Для этого используются 2 формы: препарат быстрого действия (для подбора дозы) и пролонгированного действия (для поддержания достигнутого эффекта).
2. Подбор дозы: морфин быстрого действия (морфина сульфат или морфина гидрохлорид) назначается каждые 4 - 6 часов.
3. Регулярно принимаемая доза называется основной.
4. Стартовая доза (внутрь или ректально): детям 1 - 3 месяцев по 50 мкг/кг каждые 4 часа, детям 3 - 6 месяцев по 100 мкг/кг каждые 4 часа, детям 6 месяцев - 12 лет по 200 мкг/кг каждые 4 часа, детям и подросткам 12 - 18 лет по 5 - 10 мг каждые 4 часа.
5. При невозможности приема внутрь - подкожное болюсное или внутривенное струйное введение (в течение как минимум 5 минут): детям до 1 месяца по 25 мг/кг каждые 6 часов, детям 1 - 6 месяцев по 100 мкг/кг каждые 6 часов, детям 6 месяцев - 12 лет по 100 мкг/кг каждые 4 часа (максимальная разовая стартовая доза 2,5 мг), детям 12 - 18 лет по 2,5 - 5 мг каждые 4 часа. Максимальная суточная доза при болюсном введении 20 мг/сут. Возможна продолжительная подкожная или внутривенная инфузия со скоростью: детям до 1 месяца по 5 мкг/кг/час, детям 1 - 6 месяцев по 10 мкг/кг/час, детям 6 месяцев - 18 лет по 15 - 20 мкг/кг/час (максимум 20 мг за 24 часа). Болюсное и внутривенное струйное введение может быть использовано только в стационаре.
6. Для купирования болей, возникающих внезапно на фоне приема основных доз (прорывная боль), вводят резервную обезболивающую дозу:
- резервную дозу больной может принимать столько раз, сколько необходимо, но не чаще 1 раза в час;
- резервная доза составляет 50 - 100% от той разовой дозы, которая применяется в качестве основной;
- время основных доз не сдвигается, даже если резервная доза была введена за 30 минут до основной дозы;
- резервные дозы учитываются: если больному требуется 1 - 2 резервных дозы в сутки, то динамику болевого синдрома наблюдают 2 - 3 дня, не увеличивая основную дозу; если требуется 3 и более резервных доз, необходимо увеличить основную дозу.
7. Расчет новой дозы морфина:
- к суммарной основной дозе за прошедшие сутки прибавить сумму всех резервных доз, принятых за сутки;
- затем разделить всю полученную сумму доз на кратность введения основных доз (4 или 6), то есть увеличивается разовая доза, а не кратность приема;
- перерасчет дозы морфина повторяется до тех пор, пока больной не будет обезболен.
8. После подбора дозы больной может быть переведен на пролонгированную форму препарата (морфина сульфат длительного действия). Суточные дозы морфина короткого и пролонгированного действия равны. Разовая доза морфина пролонгированного действия равна половине его суточной дозы (вводится 2 раза в сутки). Для купирования прорывной боли используется резервная доза морфина короткого действия.
9. Отмена морфина проводится путем постепенного снижения дозы на 1/3 каждые 3 дня.
Лекарственные формы морфина
1. Таблетки короткого действия (10 мг, 20 мг, 50 мг), раствор для внутреннего применения короткого действия (10 мг/5 мл, 100 мг/5 мл).
2. Таблетки и капсулы пролонгированного действия (5 мг, 10 мг, 15 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг, 200 мг).
3. Суспензия пролонгированного действия (20 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг, 200 мг).
4. Свечи ректальные короткого действия (10 мг, 15 мг, 20 мг, 30 мг).
5. Ампулированные формы для инъекций короткого действия (10 мг/мл, 15 мг/мл, 20 мг/мл, 30 мг/мл).
Фентанил
Фентанил является препаратом выбора у пациентов с почечной недостаточностью.
Применяется две формы препарата: короткого и пролонгированного действия. Для подбора дозы используются только препараты короткого действия.
Формы выпуска препарата короткого действия: ампулированная для инъекций, сублингвальные таблетки с дозировками 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,6 и 0,8 мг.
Стартовая разовая доза: сублингвальные таблетки детям 2 - 18 лет и весом более 10 кг - по 15 мкг/кг (максимальна стартовая разовая доза 400 мкг); внутривенно (струйно медленно за 3 - 5 минут) детям до 1 года 1 - 2 мкг/кг каждые 2 - 4 часа, в возрасте после года по 1 - 2 мкг/кг каждые 30 - 60 мин.; внутривенная длительная инфузия детям до 1 года начинается со стартовой дозы 1 - 2 мкг/кг за 3 - 5 минут, затем скорость инфузии снижать до 0,5 - 1 мкг/кг/час; детям в возрасте после года начинать со стартовой дозы 1 - 2 мкг/кг за 3 - 5 минут, затем снижать скорость до 1 мкг/кг/час.
Фентанил пролонгированного действия (пластырь)
Размер пластыря рассчитывается на основании суточной дозы перорального морфина - нужно дозу морфина разделить на 3.
Дозировки пластырей: 12,5, 25, 50, 75 и 100 мкг/час.
После наклеивания пластыря необходимо 12 - 24 часа, чтобы достичь обезболивания. Поэтому в первые сутки должно продолжаться обезболивание морфином. Доза фентанила увеличивается до достижения анальгетического эффекта.
Длительность действия пластыря 72 часа. При недостаточности обезболивающего эффекта может понадобиться переклеивание пластыря каждые 48 часов.
Пластырь нельзя резать!
Метод наложения пластыря
1. Пластырь должен приклеиваться на невоспаленную чистую сухую кожу без волосяного покрытия (верхняя часть спины или груди).
2. Пластырь наклеивают сразу после снятия защитной пленки и прижимают на 30 секунд.
3. Рекомендуется записать дату и время наложения пластыря на его упаковке.
4. После 72 часов пластырь снимают и наклеивают следующий в другое место.
5. Повторно на одно и то же место пластырь можно наклеивать через 6 суток.
6. Возможно попадание на пластырь воды, но не мыла.
Гидроморфон (вторая линия терапии умеренных и сильных болей)
1. Пероральное введение: дети от 12 лет. Начальная доза 1,3 мг или 30 - 80 мг/кг каждые 4 часа для препарата короткого действия. Для капсул измененного высвобождения начальная доза 4 мг каждые 12 часов.
2. Внутривенное и подкожное введение: дети от 6 лет. Начальная доза 15 мкг/кг, вводить медленно, не менее 2 - 3 минут каждые 3 - 6 часов.
3. Форма выпуска: капсулы 1,3 мг, 2,6 мг. Капсулы измененного высвобождения 2 мг, 4 мг, 8 мг, 16 мг, 24 мг.
Тримеперидин для купирования хронической боли не применяется!
Адъювантные препараты (ко-анальгетики)
Не обладают анальгетическим эффектом, но в комбинации с анальгетиками улучшают контроль боли.
Амитриптилин
Назначается на ночь внутрь: детям 2 - 12 лет 0,2 - 0,5 мг/кг (максимально 25 мг), детям 12 - 18 лет 10 - 25 мг (максимум 75 мг).
Карбамазепин
Назначается внутрь 5 - 20 мг/кг/сутки в 2 - 3 приема, дозу увеличивать постепенно.
Диазепам
Назначается внутрь: детям 1 - 6 лет 1 мг/сутки в 2 - 3 приема, детям 6 - 14 лет 2 - 10 мг/сутки в 2 - 3 приема. Используется при ассоциированных с болью страхах.
Гиосцина бутилбромид
Назначается внутрь: детям от 1 месяца до 2 лет 0,5 мг/кг каждые 8 часов, детям 2 - 5 лет 5 мг каждые 8 часов, детям 6 - 12 лет 10 мг каждые 8 часов.
Преднизолон
Назначается внутрь: доза 1 - 2 мг/кг в день делится на 3 приема. Используется при умеренной нейропатической боли, болях в костях.
Дексаметазон
Назначается внутрь: детям младше 5 лет 0,5 - 1 мг в день; детям 6 - 12 лет 1 - 2 мг в день, детям старше 12 лет 2 - 4 мг в день в 2 - 3 приема. Используется при сильной нейропатической боли.
Кетамин
Назначается внутрь: детям с 1 месяца до 12 лет стартовая доза 150 мкг/кг каждые 6 - 8 часов, при неэффективности - постепенное повышение дозы (максимум до 400 мкг/кг), детям старше 12 лет - по 10 мг каждые 6 - 8 часов.
Приложение 4
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Томской области
от 23.10.2014 № 772
Лист
наблюдения за взрослым пациентом, получающим противоболевую терапию
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения __________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Телефон домашний _____________________ Телефон сотовый ____________________
ФИО и адреса близких родственников или лиц, осуществляющих уход за
пациентом
___________________________________________________________________________
Телефон домашний _____________________ Телефон сотовый ____________________
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты
___________________________________________________________________________
Наличие стомы: гастро-, коло-, трахео-, цисто-, холецисто-, стомы нет
Осложнения стомы: воспаление, нагноение, кровотечение, нарушение функции,
осложнений нет
Возможность самостоятельного ухода: да/нет
Потребность в посторонней помощи: да/нет, какая ___________________________
Регулярность, точность и правильность выполнения процедур и назначений
самостоятельно или с помощью ухаживающего лица: да/нет
Применяемая схема противоболевой терапии
Препараты
Доза
Часы приема
Карта комплексной оценки болевого синдрома
(заполняется ежедневно)
Дата __________________
1. Визуально-аналоговая шкала оценки боли
Время
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
06.00
12.00
18.00
24.00
2. Характер боли: жгучая, режущая, колющая, тянущая, иная _________________
3. Локализация боли _______________________________________________________
4. Иррадиация боли ________________________________________________________
5. Предшественники боли: физическая нагрузка, нарушение сна, чувство
тревоги, иное
___________________________________________________________________________
6. Боль на фоне противоболевой терапии: через какое время после приема
препарата появляется боль _________________________________________________
7. Потребность в дополнительной дозе обезболивающего препарата при наличии
прорывной боли
Препарат
Доза
Часы приема
Приложение 5
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Томской области
от 23.10.2014 № 772
Листы
наблюдения за пациентами детского возраста, получающими противоболевую
терапию
Лист наблюдения
за пациентом, получающим противоболевую терапию
(новорожденные и дети до 1 года)
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения ______________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Телефон домашний _____________________ Телефон сотовый ____________________
ФИО и адреса близких родственников или лиц, осуществляющих уход за
пациентом
___________________________________________________________________________
Применяемая схема противоболевой терапии
Препараты
Доза
Часы приема
Карта комплексной оценки болевого синдрома
(заполняется ежедневно)
Дата _______________
1. Шкала оценки боли DAN
Время/баллы
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
06.00
12.00
18.00
24.00
2. Предшественники боли: отсутствуют, физическая нагрузка, нарушение сна,
иное
___________________________________________________________________________
3. Боль на фоне противоболевой терапии: отсутствует, появляется после
приема препарата (указать через какой промежуток времени) _________________
4. Потребность в дополнительной дозе обезболивающего препарата при наличии
прорывной боли
Препарат
Доза
Часы приема
Лист наблюдения
за пациентом, получающим противоболевую терапию
(дети 1 - 3 лет)
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения __________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Телефон домашний ___________________ Телефон сотовый ______________________
ФИО и адреса близких родственников или лиц, осуществляющих уход за
пациентом
___________________________________________________________________________
Применяемая схема противоболевой терапии
Препараты
Доза
Часы приема
Карта комплексной оценки болевого синдрома
(заполняется ежедневно)
Дата _____________________
1. Шкала оценки боли FLACC
Время/баллы
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
06.00
12.00
18.00
24.00
2. Предшественники боли: отсутствуют, физическая нагрузка, нарушение сна,
чувство тревоги, иное _____________________________________________________
3. Боль на фоне противоболевой терапии: отсутствует, появляется после
приема препарата (указать через какой промежуток времени) _________________
4. Потребность в дополнительной дозе обезболивающего препарата при наличии
прорывной боли
Препарат
Доза
Часы приема
Лист наблюдения
за пациентом, получающим противоболевую терапию
(дети 4 - 6 лет)
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения _____________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Телефон домашний ______________________ Телефон сотовый ___________________
ФИО и адреса близких родственников или лиц, осуществляющих уход за
пациентом
___________________________________________________________________________
Применяемая схема противоболевой терапии
Препараты
Доза
Часы приема
Карта комплексной оценки болевого синдрома
(заполняется ежедневно)
Дата ____________________________
1. Лицевая шкала боли
Время/баллы
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
06.00
12.00
18.00
24.00
2. Характер боли: жгучая, режущая, колющая, тянущая, иная _________________
3. Локализация боли _______________________________________________________
4. Иррадиация боли ________________________________________________________
5. Предшественники боли: отсутствуют, физическая нагрузка, нарушение сна,
чувство тревоги, иное _____________________________________________________
6. Особенности поведения ребенка: двигательное возбуждение/замирание,
чувство страха, иное ______________________________________________________
7. Боль на фоне противоболевой терапии: отсутствует, появляется после
приема препарата (указать через какой промежуток времени) _________________
8. Потребность в дополнительной дозе обезболивающего препарата при наличии
прорывной боли
Препарат
Доза
Часы приема
Лист наблюдения
за пациентом, получающим противоболевую терапию
(дети 7 лет и старше)
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения ______________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Телефон домашний ____________________ Телефон сотовый _____________________
ФИО и адреса близких родственников или лиц, осуществляющих уход за
пациентом
___________________________________________________________________________
Применяемая схема противоболевой терапии
Препараты
Доза
Часы приема
Карта комплексной оценки болевого синдрома
(заполняется ежедневно)
Дата _________________________
1. Визуально-аналоговая шкала оценки боли
Время/баллы
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
06.00
12.00
18.00
24.00
2. Характер боли: жгучая, режущая, колющая, тянущая, иная _________________
3. Локализация боли _______________________________________________________
4. Иррадиация боли ________________________________________________________
5. Предшественники боли: отсутствуют, физическая нагрузка, нарушение сна,
чувство тревоги, иное _____________________________________________________
6. Боль на фоне противоболевой терапии: отсутствует, появляется после
приема препарата (указать через какой промежуток времени) _________________
7. Потребность в дополнительной дозе обезболивающего препарата при наличии
прорывной боли
Препарат
Доза
Часы приема
------------------------------------------------------------------